IMPACTO DE LA PANDEMIA COVID-19 EN EL ACCESO A LA
SALUD DE PERSONAS TRANS EN CUBA
Alejandra lleva más de diez meses intentando conseguir una cita en el Centro Nacional de Educación Sexual (CENESEX). Desea ver a un profesional que autorice su transición médica y le acompañe durante el proceso. Tiempo atrás, en un momento de gran angustia y desespero, acudió a una consulta de psicología de su Área de Salud, en el municipio habanero de Playa, y tuvo una mala experiencia que no desea repetir. “No creo que fuera un profesional preparado en género quien me atendió. Salí de ahí sintiéndome muy mal”, cuenta. Por eso prefiere un especialista de la única institución del país encargada de este tipo de procedimientos afirmativos de género.
Como otras personas trans, desea también comenzar lo que se conoce como Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH). Consiste en el consumo de hormonas asociadas al género con que se identifican estas personas, sustituyendo la que ha sido dominante. En su caso, como mujer trans, se realiza además una terapia cruzada con algún antiandrógeno (Androcur principalmente), fármaco que busca inhibir la testosterona. Con este tratamiento se consiguen algunas características y cambios físicos asociados al sexo/género deseado.
Alejandra, sin embargo, siente que no avanza y que le están tomando el pelo. Asegura que, en una de las pocas veces que pudo contactar con alguien del CENESEX, la vicecoordinadora de TransCuba le informó vía telegram que las consultas se retomarían en septiembre de 2023.
TransCuba es una red comunitaria afiliada al Centro, con réplicas provinciales y municipales y con una coordinación nacional, que aglutina a personas trans, travestis, transexuales y transformistas, también a sus parejas y familiares, con el objetivo de brindarles apoyo, hacer promoción de salud fundamentalmente y respaldar la institucionalidad.
Al llegar septiembre y constatar que las consultas no se retomaron, Alejandra volvió a preguntar y le aseguraron que para diciembre. El caso es que llegó diciembre y esto tampoco ocurrió.
Son algunas de las respuestas a la pregunta de: ¿cuáles son las principales trabas hoy día en la atención de la salud de las personas trans en Cuba?
Con la llegada de la pandemia del Covid-19 en marzo de 2020 y con la implementación de las medidas de aislamiento, la isla vivió una crisis multisistémica que acentuó la situación de precariedad de muchas personas trans, quienes en su mayoría no tenían acceso a fuentes de empleo.
Desde el inicio de la cuarentena y la interrupción de la vida cotidiana, varios estudios advirtieron el impacto diferencial en personas LGBTIQ, especialmente trans, aumentando las brechas en el acceso a derechos básicos como la salud.
A tenor de ello, la Red Latinoamericana y del Caribe de Personas Trans hizo su alerta sobre el efecto que esta situación tendría en una población ya marginada. La Covid-19 solo dejó en evidencia lo precarias que son las condiciones de vida, la falta de atención suficiente del Estado y las barreras en el acceso a la salud integral de quienes ya vivían en una crisis sanitaria antes de llegar la pandemia.
Satisfacción con la accesibilidad a los servicios de salud en mujeres trans
Fuente: "Calidad de vida de mujeres trans cubanas", ponencia XXII Congreso Virtual Internacional de Psiquiatra, Psicología y Salud Mental
Una investigación titulada “Calidad de vida de mujeres trans cubanas”, realizada antes de la llegada de la pandemia por especialistas del Departamento de Trabajo Comunitario del CENESEX, con una muestra de 50 mujeres trans que solicitaron atención durante el periodo de septiembre de 2018 a julio de 2019, advertía que el 45% de ellas estaban “insatisfechas” con la accesibilidad a los servicios de salud. Este valor fue obtenido al sumar las “poco satisfechas” y las “muy insatisfechas”.
Como es habitual, en Cuba escasean o es muy difícil acceder a datos oficiales. En este punto, coincidimos con las académicas mexicanas Siobhan Guerrero y Leah Muñoz en la importancia de la recopilación de datos demográfico-estadísticos. Partiendo de sus consideraciones de que el Estado moderno es cuantificador de sus poblaciones para conocerlas, saber dónde habitan, a qué se dedican, cuánto trabajan, cuál es su esperanza de vida, etcétera, con el objetivo de traducir esta información en “métricas que no sólo visibilicen qué ocurre, sino que guíen cualquier posible intervención (Foucault, 2009)”, advierten que una población no cuantificada ni censada es una población invisible para el Estado.
De ahí que consideren oportuna la recopilación de datos estadístico-poblacionales para combatir esta invisibilización. No obstante, reconocen que es una herramienta con “limitaciones filosóficas y éticas”. Se preguntan a quién contamos cuando censamos a la población trans, si a quien se identifica como trans o a quien tiene una expresión de género no convencional; o acaso si todas las personas trans desean ser censadas.
“Quizá para algunas entrañe el riesgo de que el Estado las marque como distintas, como algo más (o menos) que hombres o mujeres y, con ello, anule su propia forma de identificarse. Y, ante ese riesgo, que anticipa la posibilidad de un acto de discriminación, quizá muchas personas respondan con una negativa si se les consulta acerca de la pertinencia de un censo dirigido específicamente a la población trans”, explican.
En cualquier caso, plantean, no cabe duda de que los Estados están en gran medida cegados ante la existencia de la población trans.
Fue en 2017 cuando, gracias a especialistas del Centro de Estudios de Población y Desarrollo (CEPDE) de la Oficina Nacional de Estadísticas e Información (ONEI) y a petición del CENESEX, se investigó, por primera vez a escala nacional, sobre la presencia de hombres y mujeres con identidades de género no hegemónicas.
La encuesta estimó que la población trans en Cuba estaba compuesta por 3 512 personas, con un predominio de mujeres trans (95.6%). Según el color de la piel, 46.7% de las personas trans eran blancas, 16.1% mestizas, y 37.2% negras. En cuanto al nivel de instrucción, en su mayoría, resultaron de bajo nivel. Solo algo más de un tercio (39.9%) se encontraba vinculada al estudio o al trabajo y de acuerdo con su residencia, son más comunes en las zonas urbanas del país que en las rurales.
Fuente: Centro de Estudios de Población y Desarrollo
(CEPDE) de la Oficina Nacional de Estadísticas e
Información (ONEI)
Por otra parte, según estadísticas ofrecidas por el CENESEX en septiembre de 2019, en Cuba se atendían 460 personas en la Comisión Nacional de Atención Integral a Personas Transexuales (CNAIPT), de las cuales 30 habían sido declaradas aptas para operarse. De enero a julio de ese mismo año se habían atendido 264, desglosadas de la siguiente manera:
Ante la emergencia sanitaria por el Covid-19, estos servicios quedaron suspendidos. Hasta entonces se realizaban de manera gratuita y únicamente en La Habana, con el amparo de la resolución ministerial 126 de Salud Pública de 2008 y con el apoyo del CENESEX. Consistían fundamentalmente en acompañamiento psicológico, prescripción de la TRH por parte de una especialista en endocrinología –Dra. Gisel Ovies Carballo–, exámenes de laboratorio y las llamadas “cirugías de reasignación de género” (mastectomías en el caso de los varones trans, y vaginoplastia y mamoplastia de aumento en las mujeres trans, las más demandadas). Para facilitar el acceso a los turnos, estos se otorgaban por teléfono o de forma presencial en el Centro.
Con el cierre, algunas personas trans tuvieron que dejar su TRH o continuarla sin ningún tipo de orientación médica sobre los efectos en sus cuerpos, no solo físicos, sino también mentales y emocionales. Sin contar que muchas personas trans evitan acudir a cualquier otro tipo de médico porque son discriminadas, pues muchos de esos profesionales desconocen o ignoran sus requerimientos especiales.
“El tratamiento se administra de acuerdo a las características de cada persona. En las dosis que cada persona necesita, de acuerdo al objetivo específico que está buscando”, explicó al medio LGBTIQ Presentes el endocrinólogo argentino Alberto Nagelberg, del Grupo de Atención de Personas Trans del Hospital General de Agudos Carlos G. Durand, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
El mismo enfatizó que no se puede hablar de una dosis estándar de hormonas para hombres o mujeres trans, porque el tratamiento es acorde a cada cuerpo. Hablar de una dosis estandarizada propiciaría la automedicación.
Lo cierto es que las interrupciones en estos tratamientos o la imposibilidad de iniciarlos representan un problema, ya que los procedimientos de afirmación de género de este tipo han demostrado tener un impacto positivo en la salud física y mental de las personas trans.
Como se aborda en este explicativo, suele llamársele “afirmación de género” a los procesos y recursos a los que acuden las personas trans para exteriorizar o hacer visible su género. Estos pueden involucrar cambios en la vestimenta, la expresión de género, modo de comportarse, recibir acompañamiento psicológico, terapias hormonales para modificar la apariencia física, realizarse cirugías y recurrir a otras tecnologías de feminización o masculinización.
Hay consenso en la comunidad médica internacional, incluidas la Asociación Médica Estadounidense, la Asociación Estadounidense de Psicología y la Academia Estadounidense de Pediatría, en que estas acciones afirmativas de género, incluidos los bloqueadores de la pubertad y las hormonas, son una atención médica necesaria. Misma disminución del malestar social e inconformidad corporal conocido médicamente como “disforia”, de la depresión y de los intentos de suicidio, más un aumento de la autoestima y calidad de vida se ha observado con respecto a las cirugías estéticas que confirman la identidad de género.
Efectos masculinizantes en tratamiento hormonal en
hombres trans
Fuente: “Atención de la salud integral de personas
trans, travestis y no binarias. Guía para equipos de
salud”, del Ministerio de Salud de Argentina.
Efectos feminizantes en tratamiento hormonal cruzado en mujeres trans
Fuente: “Atención de la salud integral de personas trans, travestis y no binarias. Guía para equipos de salud”, del Ministerio de Salud de Argentina.
Tras el cierre de las consultas, la posibilidad de que los cambios logrados durante el tratamiento se pierdan ha generado angustia y desesperación. Esta interrupción ha sido más difícil para quienes se encontraban al inicio, a diferencia de quienes lo comenzaron hace tiempo y conocen cómo reacciona su cuerpo ante las hormonas, y para quienes no pudieron ni han podido iniciarlo como es el caso de Alejandra.
La mitad de las 22 personas encuestadas para este trabajo valoran la decisión de cerrar estas consultas durante la pandemia como “Desastrosa, viola nuestros derechos”; 7 la consideran “Necesaria, pero viola nuestros derechos” y 4 determinaron que fue una decisión “Necesaria”.
Si bien es cierto que con la pandemia todos los servicios de salud se vieron afectados, hay razones para señalar una desventaja con respecto a los cuidados afirmativos de género de las personas trans. La centralización de las consultas y de la venta de hormonas como el Androcur en la capital, la limitación para realizar análisis de laboratorio u otras pruebas médicas disponibles también solo en un hospital de La Habana y la escasez de profesionales especializados –si tenemos en cuenta que existían unas pocas profesionales de las experticias psi y una única endocrinóloga para todas las personas trans–, son solo algunas de las debilidades de la atención integral a personas trans en Cuba, que quedaron expuestas con la llegada de la crisis del Covid.
De acuerdo con la ponencia cubana “Experiencias en el CENESEX: de la normalidad a la Covid-19”, del XXII Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría, Psicología y Salud Mental, ocurrido del 24 de mayo al 4 de junio de 2021:
“Las personas LGBTIQ, en medio de las condiciones impuestas, han tenido que adecuar sus capacidades adaptativas a un escenario social, inclinado a resaltar cada vez más sus vulnerabilidades psicosociales. El impacto psicosocial que ha tenido la situación sanitaria asociada a la Covid en las personas LGBTIQ, han hecho latente el recrudecimiento de problemáticas sociales que tienen efectos considerables en la salud integral de personas que viven desde sexualidades e identidades de género no hegemónicas. El reconocimiento de estas vulnerabilidades fue un pilar esencial para la creación de un servicio que pudiera asistir de forma virtual los malestares psicosociales y sexuales emergentes por estas personas durante la pandemia”.
De este modo surgió “Psicogrupo Diverso: servicio de orientación psicosocial a personas con orientaciones sexuales e identidades de género alejadas de la heterocisnormatividad en Cuba”. Creado en alianza entre el CENESEX y la Sociedad Cubana de Psicología, sesionó como grupo de WhatsApp y por vía telefónica, con el objetivo de brindar acompañamiento y orientación psicológica a personas LGBTIQ durante el período pandémico.
Según esta misma ponencia, las personas trans participantes explicitaron sus inquietudes sobre la imposibilidad de iniciar la TRH al suspenderse las consultas presenciales de endocrinología, “aspecto determinante de malestares como la angustia y síntomas de depresión relacionados con su imagen corporal”.
A finales de 2021, cuando se levantó el confinamiento de manera definitiva, la atención a personas trans no parecía ser una prioridad de la “nueva normalidad”, generando una mayor espera para atender sus necesidades.
En mayo de 2022, un artículo de la revista cubana Tremenda Nota, resaltaba que, a pesar de la reapertura del país, la atención médica especializada para las personas trans no se había reanudado completamente. Así de morosas también han sido las explicaciones por parte de las instituciones y funcionarios pertinentes.
Sin embargo, el CENESEX
informó, al cierre de ese mismo año, que 352 personas trans habían
recibido atención integral, sin ofrecer más detalles.
Las consultas disponibles y los modos de acceso variaron según la situación epidemiológica del momento, pero en general, las personas beneficiarias no fueron informadas de manera masiva. La ausencia de una comunicación institucional acerca de la reorganización de los servicios para garantizar el acceso y la continuidad de los tratamientos ha incrementado la incertidumbre, angustia y ansiedad.
El no saber hasta cuándo durará esta situación, la preocupación, acompañada en momentos de angustia y desamparo, fueron sentimientos expresados por parte de las 22 personas encuestadas. En su mayoría coinciden en el estrés que les provoca el sistema médico cubano. Algunos no confían en que este tenga los medios para ayudarles y otros aseguran que la atención no va a ser la adecuada.
Al ser una muestra pequeña, los resultados de la investigación no se pueden generalizar para toda la población trans del país, pero sí ayudan a acercarnos a la situación y vivencias de varias personas del colectivo durante la pandemia. Una realidad que todavía continúa ignorada y que al menos el 81.8% considera violatoria de su derecho a la salud específica e integral, partiendo de que esa salud específica aparece recogida en una resolución ministerial, la identidad de género es un derecho constitucional desde 2019 y la Política Nacional de Salud en Cuba, supuestamente, prioriza el derecho a la salud y se rige por principios universales como gratuidad, accesibilidad, regionalización e integralidad para todos los ciudadanos tanto urbanos como rurales.
El Sistema Nacional de Salud cubano se implementa a partir del principio de atención a grupos priorizados. Estos definen dónde se realizarán las principales inversiones económicas estatales en términos de creación de infraestructuras y gestión de insumos médicos que muchas veces escasean, según autoridades, debido al embargo/bloqueo impuesto por el gobierno estadounidense.
Si las personas trans no son consideradas como grupo priorizado, consecuentemente las inversiones económicas a la salud tampoco priorizarán sus demandas. Por lo que no son reconocidas en las mismas condiciones de igualdad que otros segmentos de la ciudadanía, como analizan los académicos Yarlenis M. Malfrán y J. Oliveira, en el artículo “Un abordaje interseccional de la ciudadanía trans en Cuba”, publicado en la Revista Psicología Política en 2020.
Para conocer del estado actual y la proyección de este fenómeno, se visitaron las sedes del CENESEX, la Federación de Mujeres Cubanas (FMC) y el Ministerio de Salud Pública (MINSAP) en La Habana. En el primero, se logró acceder a su subdirectora, Ivon Calaña, quien se encontraba en medio de las sesiones de la maestría “Sexualidades, Salud y Derechos Sexuales” que impartió en noviembre pasado el Centro. La misma respondió que se estaba trabajando para retomar las consultas, haciendo especial énfasis en el proceso de selección y preparación del cuerpo médico encargado de ello, pero no dio detalles de las fechas para su materialización.
Mientras, el personal de atención a la población de la FMC respondió escuetamente que eso era responsabilidad del CENESEX y del MINSAP. Y finalmente, en el MINSAP, que era necesaria una petición formal, de algún medio oficial o institución, solicitando dicha información, dejando fuera a los medios independientes o no estatales. Paralelamente se intentó comunicar con la red TransCuba mediante el contacto proporcionado en las redes sociales, pero no se tuvo respuesta.
El debate “Salud de mujeres trans…necesidades al margen”, de octubre de 2018, publicado por la Agencia Servicio de Noticias de la Mujer de Latinoamérica y el Caribe (SEMlac), recogió opiniones y sugerencias de Malú Cano, coordinadora nacional de la red TransCuba y de la Dra. Elvia de Dios Blanco, psiquiatra del CENESEX y quien ha sido parte de la CNAIPT. Ambas coincidieron en que las mujeres trans formaban “un grupo poblacional con demandas propias, marcadas en gran medida por la discriminación y vulneración de sus derechos. Se conocen poco sus problemáticas y necesidades de salud, que incluyen las transformaciones corporales, el tratamiento al VIH y la incidencia directa de la discriminación en su bienestar físico y emocional.”
De ahí la necesidad de los servicios especializados y de descentralizarlos y extenderlos al resto del país. Cano comentó que así como existen programas específicos para personas que viven con cáncer y otras enfermedades, también deberían existir para las personas trans, ya que necesitan de servicios especializados “por las características de los procesos por los que pasamos”.
Por su parte, la Dra. Elvia hizo hincapié en lo necesaria de la atención integral a la salud de personas trans, y aclaró: “No es que las personas trans padezcan algún tipo de enfermedad mental, como tan frecuentemente se interpreta, es todo lo contrario: la sociedad les crea malestar al irrespetar la manera de expresar su identidad de género y, por tanto, se quebranta el pleno bienestar físico, psicológico y social que abarca el concepto de salud de la Organización Mundial de la Salud”.
Asimismo, reconoció que la centralización limita el acceso y facilita la automedicación hormonal, generalmente con sobredosis que acarrean efectos adversos desde náuseas, mareos y vómitos, hasta trombosis venosa, por lo que, aseguró, se trabajaba para que esta atención especializada se extendiera al resto del país. Sugirió que al menos la de acompañamiento psicológico y la endocrinológica, debía ofrecerse en cada municipio del país y articulada desde la Atención Primaria de Salud.
Aunque aspiraba a que fueran provinciales, Malú Cano, por su parte, dijo conformarse con que al menos se crearan comisiones en las diferentes zonas del país: oriente, centro y occidente, de modo que se pudiera evitar el engorroso traslado hacia la capital de todas las personas trans beneficiarias de estos servicios.
“Si el país le destina recursos y un lugar importante a la salud, debería atender las necesidades de un grupo poblacional que requiere de estos servicios por parte del Ministerio de Salud Pública”, afirmó.
Lo cierto es que a cinco años de aquel debate y a casi cuatro del cierre por pandemia, el panorama de la atención a personas trans no ha mejorado y ninguna autoridad médica ha dado la cara ante sus usuarios.
Es preocupante, además, la asunción de que existen igualdad de condiciones para todas las personas del territorio nacional que quieran acceder a estos tratamientos. Al ser un servicio que se brindaba de manera oficial únicamente en la capital del país, no todos podían costearse las consultas. De igual manera, existe un mayor déficit de medicamentos y atenciones en zonas rurales, lo que se traduce en asimetrías. En estas situaciones no solo entra en juego la identidad de género, sino también una serie de cruzamientos o intersecciones con otros vectores de opresión, tales como la raza, la pobreza, la edad, entre otros.
Una de las personas encuestadas, residente de la provincia de Villa Clara, en el centro del país, comenta que para acceder a las consultas usaba el transporte nacional. “Llegaba de madrugada y dormía en la terminal hasta que abría el Hospital Fajardo donde me hacía los análisis que orientaba el CENESEX (solo en ese hospital había reactivos). Luego iba a las consultas de salud mental y endocrinología. Tenía que sincronizar que los viajes coincidieran porque las veces que no lo lograba, gastaba mucho tiempo y dinero en ir, primero para hacerme los análisis y después para atenderme en las consultas. Alguna vez tuve que recurrir a taxis privados porque las consultas eran muy estrictas y si llegabas tarde no me atendían. Las consultas del CENESEX, son, sin duda alguna, los momentos más deprimentes, estresantes, hirientes, violentos y decepcionantes de mi proceso de transición”.
Ever, un chico trans de Matanzas, una provincia a 103 km de La Habana, cuenta que se levantaba a las 4 am. En ocasiones tomaba un carro hasta la capital que le costaba 1000 pesos cubanos (5 USD) o un camión a 350 (1.75 USD) hasta Alamar, una zona al este del centro capitalino, siendo el salario promedio en ese periodo de 4200 pesos cubanos. Desde ahí agarraba una guagua del transporte público hasta cerca del CENESEX. “Eso solo de ida. Para regresar era el mismo proceso”, acota.
Casi todos los encuestados coinciden en la necesidad de descentralizar las consultas. Según ellos, eso obligaría la capacitación de todos los profesionales en la atención a personas trans, facilitaría el acceso a cualquier servicio y amplificaría el rango de acción de los centros sanitarios.
Gabriela es una de las nueve que, entre las personas trans encuestadas, no ha podido acompañar su proceso de transición social con el médico. A pesar de los cambios en su apariencia, vestimenta y nombre legal, relata que en el CENESEX solo le atendían cada 3 o 4 meses. “Puros procesos burocráticos que me deprimían y ralentizaron todo, jamás pude ver a la endocrina a pesar de haber terminado la parte de psiquiatría y fue puro desgaste emocional por las numerosas trabas que ponían”. La experiencia de Denis, hombre trans, en cambio, revela que siempre fue bien atendido en las consultas.
Otro muchacho trans camagüeyano, que prefirió no revelar su nombre, respecto al Centro, respondió que no tiene directamente una buena experiencia y que no debería ser obligatorio pertenecer a la organización, refiriéndose a TransCuba, para el reconocimiento de una persona trans en el país.
Pero este tipo de anécdotas no ocurren solamente en el CENESEX. Alexis, hombre trans, relata que una psicóloga de su Área de Salud invalidó su identidad y luego le hizo gaslighting o “luz de gas”, a saber, un tipo de abuso psicológico en el que se hace a alguien cuestionar su propia realidad. Consiste en negar la realidad, dar por sucedido algo que nunca ocurrió o presentar información falsa con el fin de hacer dudar a la víctima de su memoria, de su percepción. Y Mónica, una muchacha trans, cuenta que, en una de sus consultas en el Instituto de Endocrinología, el personal llamaba a los pacientes por su nombre legal.
“Yo me le acerqué y le dije que por favor me llamase por mi nombre social que es Mónica y que además también estaba escrito en el papel. Él me dijo que llamaba por lo que decía en el papel, a lo que yo insistí en que cuando me tocara fuera comprensivo. Cuando me llamó por mi nombre legal frente a todos yo no respondí, él insistió. Después de esperar un tiempo para no quedar en evidencia me acerqué a él y al resto del personal, le pregunté que porqué lo había hecho, si ya había hablado con él antes. Me respondió molesto que eso no era así, por lo que me quejé. Al final la jefa del laboratorio lo hizo disculparse conmigo a regañadientes y procedieron atenderme como de costumbre. Luego de eso empecé a insistirle a la endocrina que pusiera primero Mónica bien grande”.
A la atención de las personas trans en Cuba se suman otros problemas como la obligatoriedad del diagnóstico, experiencia en la mayoría de los casos patologizante y donde se cuestiona la autodeterminación sobre el cuerpo. En este sentido, Denis subraya que dependen siempre de lo que decidan las comisiones médicas y el CENESEX.
Alita, por ejemplo, es una persona no binarie que no ha podido comenzar su transición médica producto de la desinformación. “Veo a diario muchas hermanas trans lidiar con efectos secundarios. No me parece justo que tengan que aprender a vivir con los efectos por no haber una correcta atención médica en el país. Ni siquiera una consulta decente con un endocrino”. La falta de supervisión médica durante la transición es también un miedo para Brina y Gabriela.
Aunque Alita ya ha empezado su transición social, le gustaría poder contar con la ayuda de expertos que le hagan sentirse segure en su inicio. “Me encantaría poder ir a una entidad que pueda darme respuestas. El proceso de hormonas es muy complejo y para mí, que ya tengo problemas hormonales, sería como tirarme sin paracaídas. Además, las hormonas no están fáciles de conseguir y hay que trabajar mucho para obtenerlas en el mercado informal”.
Respecto al precio y acceso a los medicamentos, solo una de estas personas obtiene actualmente su tratamiento a través de la farmacia, el resto concuerda en los altos precios, la poca constancia y la peligrosidad de obtenerlos por la vía informal. Además, manifestaron cierta inconformidad con las hormonas accesibles en nuestro país.
De acuerdo con nuestra encuesta, los fármacos más utilizados son el Androcur o Acetato de ciproterona 50 mg y el Estracip (combinado sintético de Androcur 2 mg y etinilestradiol 30 µg). Estos fueron mencionados en un 26% y 21% de las respuestas respectivamente.
El Androcur, de importación argentina, previo a la pandemia se obtenía mediante receta médica de la endocrinóloga y solo se despachaba en la farmacia del Instituto Nacional de Endocrinología (INEN) en La Habana, a 53 pesos cubanos una caja, alrededor de 2 dólares en aquel entonces; un monto algo elevado si se tienen en cuenta los bajos salarios, la precarización del colectivo y que debían comprarse más de 3 cajas en cada consulta, de modo que alcanzaran hasta la siguiente, en 4 o 6 meses aproximadamente.
Más reciente, tras la pandemia, comenzó a brindarse de manera gratuita, también mediante receta de la endocrinóloga, pero indican que esto solo ocurrió pocas veces. El Estracip, más accesible ya que se debería adquirir en farmacias de barrio, está en desabasto. Se consigue más fácil con revendedores a precios exagerados.
Otros medicamentos mencionados con menor frecuencia en la encuesta incluyen la progesterona (12%) y la testosterona (6%). El 45% afirmó no haber podido obtener hormonas, como estradiol, espironolactona (que actúa también como inhibidor de la testosterona) o progesterona, necesarias para su transición médica. Muchas dependen de familiares en el extranjero que los importen, donaciones de amigos o compras en el mercado informal para obtenerlos.
“Tratamiento hormonal y sus complicaciones en el paciente con disforia de género”, un estudio de 2019, publicado por la Revista Cubana de Endocrinología y en el cual figura entre sus autores la Dra. Gisel Ovies Carballo, a partir de 78 historias clínicas de personas trans atendidas en el periodo 2012-2017 en la CNAPIT, arrojó que el 82,9% se autohormonaba antes de comenzar la atención por parte del CENESEX. El medicamento más utilizado en la automedicación fue la Cipresta (Androcur o Acetato de ciproterona 2 mg/etinilestradiol 50 µg) en el 90,5% de los casos.
De los tratamientos indicados por la endocrinóloga al inicio de la atención: al 50% se les administró Cipresta más Androcur de 1 a 2 tabletas de cada uno, mientras que al 39,5% estrógenos conjugados junto con Androcur, igualmente de 1 a 2 tabletas de cada uno de estos medicamentos. En cuanto a la frecuencia de complicaciones, el 40,7% de los casos tuvo en algún momento niveles elevados de prolactina, al 26,3% los niveles de triglicéridos se le elevaron luego de iniciada la terapia.
Personas expertas recomiendan el uso de estrógenos naturales frente a los de origen sintético. El 17β estradiol transdérmico u oral es el de elección, dado que es el que tiene menor efecto trombótico. La vía transdérmica debe ser considerada en mujeres trans con alto riesgo de trombosis, mayores de 40 años, fumadoras, con diabetes mellitus o con enfermedad hepática. También se recomienda que evitar el eletinilestradiol presente en el Estracip y en la Cipresta, que aumenta 20 veces el riesgo tromboembólico, y 3 veces la mortalidad cardiovascular.
“En Cuba, como resultado del bloqueo, no se dispone de la variedad de fármacos recomendados en las guías internacionales, de ahí, que en muchos momentos se ha tenido que usar preparados que contienen estrógenos sintéticos”, plantean los autores de “Tratamiento hormonal y sus complicaciones…”.
Sheila, de 40 años, fue una de las que durante la pandemia recibió atención por parte del CENESEX vía telefónica, luego de haber participado en los encuentros virtuales que Psicogrupo Diverso organizaba una vez a la semana.
Al levantarse el confinamiento y las medidas de aislamiento, acudió al Centro en octubre de 2021 para recibir las indicaciones médicas sobre la TRH. Esto ocurrió en un lapso en que retomaron las consultas presenciales y se avisó discretamente a quienes habían recibido atención vía telefónica. Allí le explicaron que una vez comenzada la TRH, debía realizarse exámenes de laboratorio cada 3 meses, seguidos de una consulta con la endocrinóloga en el CENESEX, a quien se debía llevar los resultados de los exámenes indicados la última vez.
La primera consulta de seguimiento, 3 meses posteriores a la inicial, fue en el tiempo estipulado. Para la segunda ocasión le fue difícil conseguir turno, por lo que tuvo que presentarse personalmente en el Centro. Según manifiestan, es habitual, además, que no contesten los teléfonos destinados para solicitar los turnos.
Cuando se realizó los análisis de sangre para la segunda consulta, en el INEN a Sheila le dijeron que los resultados serían enviados directamente al CENESEX o a la especialista en endocrinología que allí la atendía. Anteriormente, los pacientes trans eran los encargados de recogerlos y presentarlos a la especialista, por lo que a Sheila le pareció más cómodo.
Sin embargo, la propia Dra. Gisel desconocía este proceder. De sus resultados, Sheila nunca supo. No aparecieron, y ella continuó su TRH. Cuenta que meses después se repitió los análisis, pero no le dio tiempo recogerlos. El 10 de diciembre de 2022 comenzó con los dolores en una pierna. Diecisiete días después descubriría que se trataba de una Trombosis Venosa Profunda (TVP), producto de las hormonas. A más de un año, aún se encuentra en recuperación.
La TVP se produce cuando se forma un coágulo de sangre (trombo) en una o más venas profundas del cuerpo, generalmente en las piernas. Puede causar dolor o hinchazón. A veces, no hay síntomas notorios. Lo cierto es que puede llegar a ser grave: los coágulos pueden desprenderse, trasladarse a través del torrente sanguíneo y alojarse en los pulmones y, de este modo, bloquear el flujo sanguíneo (embolia pulmonar).
Se es más propenso a desarrollar una TVP cuando se padecen ciertas enfermedades que afectan la forma en que coagula la sangre. También debido a largos periodos de inmovilización, por ejemplo, durante viajes de grandes distancias o por el reposo en cama después de una cirugía, una enfermedad o un accidente.
Entre los principales factores de riesgo se encuentran las pastillas anticonceptivas (anticonceptivos orales) o la TRH con estrógenos. Ambos métodos pueden aumentar la coagulación de la sangre.
Al ser la TRH con estrógenos una de las principales demandas de las mujeres trans, hay una probabilidad mayor de que este grupo desarrolle TVP, sobre todo por la automedicación, el consumo de estrógenos sintéticos como el etinilestradiol y por negligencia y desatención médica.
Para enfrentar el abandono institucional que experimentaron durante el periodo pandémico y pospandémico, algunas personas trans han creado estrategias y sus propias redes de apoyo y contención. Desde grupos de WhatsApp donde socializan, conversan, manifiestan sus inquietudes, preocupaciones y expectativas sobre la transición de género, y donde destaca la solidaridad con que se comparten hormonas, contactos de revendedores, dosis y formas de paliar los efectos secundarios; hasta la creación de colectivos más interesados en una lucha política por la consecución de derechos y mejora de vida de las personas trans.
Tal es el caso del Grupo Trans Masculinos de Cuba. Creado en enero de 2023, tiene como objetivo proporcionar asesoramiento jurídico y apoyo a las personas trans masculinas y hombres trans en su proceso de afirmación de género. Sus miembros proceden principalmente de La Habana, pero también incluye a residentes de Villa Clara, Camagüey, la Isla de la Juventud y el oriente del país.
A través de sus perfiles de redes sociales, comparten contenidos educativos sobre género y sexualidad. Han realizado ferias comunitarias con la participación de varios emprendimientos locales. El objetivo de estas ferias es recaudar fondos en apoyo a quienes se encuentran en situaciones de mayor desventaja y con un acceso muy limitado a los tratamientos hormonales.
Foto tomada del Grupo Trans Masculinos de Cuba
El precio de un bulbo de testosterona, que les alcanza para 10 meses, oscila entre los 6.000 y 12.000 pesos cubanos (30 - 60 USD aproximadamente).
En diciembre de 2023 anunciaron haber conseguido “suficientes insumos para que 16 personas trans masculinas de Cuba reciban donaciones de testosterona y puedan completar 5 meses de terapia hormonal”. Más del 60% de estos beneficiados residen fuera de la capital y 11 de ellos recién iniciaban su tratamiento médico.
También han recibido y distribuido donaciones de productos de higiene menstrual, binders (prenda de ropa interior que se utiliza para comprimir el pecho y disimular la apariencia de los senos) y transtapes (cinta corporal transformadora para ataduras de pecho).
Estos dos últimos fueron algunos de los artículos mencionados en la encuesta que les ayudan a sentirse más cómodos con su cuerpo.
Algunas de las personas trans encuestadas para este trabajo consideran que existe una homogeneización de los tratamientos, dejando fuera otro tipo de procedimientos de masculinización y feminización que no sean las terapias hormonales y las consultas de salud mental.
Alita, Brina, Joule y Yiyi, en cambio, piden talleres educativos, servicios de información y consejería para personas trans. Mientras tanto, Camila, Flaxia, Max, Ever, Ava y Bryan consideran que debería existir la posibilidad tanto de cirugía como de otras intervenciones estéticas.
Desde 2008 en Cuba están permitidas y son gratuitas las cirugías de afirmación de género, bajo el amparo de la antes mencionada resolución 126 del MINSAP. En 2012 la sexóloga Mariela Castro, directora del CENESEX, anunció en entrevista que hasta ese año se habían realizado 15 cirugías de este tipo de las 175 solicitudes que la CNAIPT había recibido desde 1979. Ya en 2018, un artículo del periódico estatal Trabajadores aseguraba que el país contaba con cirujanos preparados para “adecuar genitales a transexuales”, ya que esas intervenciones quirúrgicas (39 hasta junio de ese año) se realizaban con asesoría de expertos extranjeros de origen belga y español.
Sin embargo, fue en ese mismo año cuando dejaron de practicarse, es decir, antes de la pandemia. Son contados los casos a los que se les ha realizado alguna cirugía posterior a esta fecha, y han sido chicos trans.
En mayo de 2021, el abogado Manuel Vázquez Seijido, subdirector del CENESEX en aquel momento, fue citado en la red social X por la Asociación Cubana de las Naciones Unidas, argumentando que el bloqueo estadounidense era uno de los principales obstáculos para garantizar los derechos sexuales en Cuba, la TRH y las “cirugías de adecuación genital”.
Inmediatamente algunos internautas le pidieron que explicara de qué forma ocurría eso, sin embargo no recibieron respuestas.
Una de las más contundentes fue Sheila, la misma que dos años más tarde sufriría la TVP, quien le ripostó: "¡Por favor! Hay un montón de cosas referentes a esos mismos derechos que no dependen para nada de gobiernos extranjeros. Hagan primero lo que SÍ está en sus manos y que a estas alturas no han sido suficientemente revolucionarios para hacer".
Mientras tanto, las listas de espera aumentan a medida que transcurre el tiempo. Hasta que se practicaron, para ser elegibles, las personas trans que lo desearan debían pasar por un periodo de dos años de seguimiento y acompañamiento por parte de especialistas de la CNAIPT, mientras realizan la TRH.
En cuanto a las cirugías estéticas y de feminización, el reportaje “¿Qué mató a Flavia Herrera?”, publicado en el medio Periodismo de Barrio, abordó la misteriosa muerte de una mujer trans, presuntamente mientras se inyectaba silicona en los glúteos de manera clandestina. Las pruebas que presentó su padre a las autoridades a cargo de la investigación, sin embargo, revelan un panorama más complejo que ha permanecido por meses sin esclarecerse.
Una publicación realizada desde un perfil de Facebook falso, que más tarde fue eliminado, indicaba que Flavia había sido envenenada por las personas que le harían el tratamiento estético, para robarle. El caso fue cerrado en septiembre de 2023. Según el padre de la víctima, Medicina Legal determinó que Flavia había muerto de manera natural. Sin embargo, las pruebas que el hombre tiene en su poder y algunos mensajes y audios de la propia Flavia revelan todo lo contrario.
Captura de pantalla de perfil falso
El reportaje pone el foco en la responsabilidad del sistema médico en este tipo de muertes debidas a operaciones estéticas clandestinas; lo que la activista trans/travesti argentina Pía Ceballos ha denominado como otra variante de transfeminicidio y travesticidio social: “la exclusión de las instituciones que deben garantizar derechos básicos: a crecer y desarrollarte sin violencias, educación, salud, vivienda”. Salud Pública no solo no las considera posibles, sino que desatiende este y otros problemas que supone la existencia trans.
Para el reportaje mencionado, Yenny Yanes Romero, una mujer trans de Ciego de Ávila que por años ha trabajado en el sector médico, explicó que el acceso a cirugías estéticas y de feminización facial ha sido muy irregular para las personas trans:
“Yo he sido afortunada, aun viviendo en Cuba y antes de toda esta catástrofe pude realizarme mis pequeñas cirugías para tratar de adecuar mi identidad de género a la mujer que yo quería ser, pero todo es por la vía ilegal, pagándoles a los médicos. (…) Tengo amigas que teniendo los implantes en la mano no han podido ponérselos. Los médicos no se atreven, como es ilegal… No hay nadie que te diga que tienes un derecho a tal cirugía, y cuando se hacía reasignación genital, muchas veces no garantizaban ni implantes ni la feminización facial”.
Comentó que sabe de mujeres trans a las que han puesto implantes mamarios en lugares no idóneos, en salones inventados y hasta en los baños de los hospitales.
Esta, sin embargo, no es la situación de al menos uno de los dos varones trans operados recientemente en la isla. Pese al miedo de sufrir represalias políticas, el matancero Ever accedió a conversar con Subalternas y darnos detalles de su mastectomía.
Lo primero que hizo fue buscar una institución médica que tuviera el personal capacitado para este tipo de cirugía, por ello acudió al Hospital Clínico Quirúrgico Faustino Pérez de Matanzas. El cirujano estético al que contactó allí le explicó que, en su caso, lo que podía hacerle era una reducción de mamas. Para una extirpación completa, que era su deseo, necesitaba aprobación del CENESEX.
No obstante, Ever concertó la cita para una reducción de pecho. Mientras tanto, reunió los materiales necesarios para la cirugía. Al cabo de un mes aun no tenía fecha. Había muchas operaciones programadas y, además, estaba funcionando un solo salón. Le convino, después de todo, pues en ese tiempo tuvo la oportunidad de hablar personalmente con Taymí Martínez, directora del hospital.
“Le expliqué lo que yo quería y ella me dijo que se iba a reunir con el CENESEX y con el ministro de Salud, con el que hiciera falta, para que aprobaran el caso mío”.
Tras dos meses de espera, el 31 de agosto de 2023, Martínez le notificó que había conseguido una carta firmada por el ministro de Salud Pública donde aprobaba su mastectomía. El mes siguiente fue de preparativos. Sin embargo, apareció otro impedimento. Ever tenía que asentar de manera legal su nombre en el Registro Civil y esperar la emisión de su nuevo carnet de identidad.
En Cuba, el cambio de nombre legal para personas trans es un proceso menos engorroso que hace algunos años. La Instrucción No. 1 de 2022 del Ministerio de Justicia derogó la Instrucción No. 1 del 2012 que supeditaba el cambio de nombre para las personas trans al cambio de sexo, a raíz de una cirugía de adecuación genital. Sin embargo, el cambio de sexo registral sigue estando supeditado a este tipo de operaciones.
Ever además tuvo que esperar casi otro mes para completar los 22 meses en hormonas (testosterona) que le exigían para la cirugía. Llevaba 19 cuando la solicitó. Finalmente, el 26 de octubre de 2023 se la practicaron exitosamente.
“Todo fue legal y rápido... en 3 o 4 meses pude resolver”, afirma. Cree, además, que su caso abrió una puerta, ya que han operado a otro joven de La Habana y hay un tercero en preparativos.
Desde Santiago de Cuba, en la región oriental del país, Jessica Casademunt de Castro, una mujer trans, asegura que desde hace un año funciona una consulta integral con especialistas en medicina general, endocrinología, psicología, psiquiatría, foniatría, proctología y cirugía estética.
Siempre que alguna chica trans consiga por su cuenta los insumos médicos necesarios y le haga algún “regalito a los médicos para que te prioricen”, puede realizarse cualquier intervención quirúrgica de feminización de las que se ofrecen. Entre ellas: rinoplastia, mamoplastia de aumento, liposucción, lipoescultura y feminización de pómulos.
Alrededor de 8 mujeres trans, incluida ella, se han hecho variados procedimientos entre lipoesculturas, rinoplastias y relleno de pómulos.
Estos servicios de cirugía estética, que Casademunt define como un logro, son resultado del trabajo de Erika Alzola, anterior coordinadora de la red TransCuba en esa provincia, quien no paró hasta entrevistarse con el Dr. Julio Guerra Izquierdo, antiguo director provincial de Salud Pública. La acompañaron otras dos mujeres trans, entre ellas Jessica. De aquel encuentro en que le presentaron al funcionario sus necesidades, quejas y propuestas para la atención a la salud integral de las personas trans, se aprobaron estos procedimientos estéticos con el consentimiento de la directora del servicio de cirugía estética del Hospital Clínico Quirúrgico Juan Bruno Zayas.
Jessica cree que en la capital, con más recursos y donde más personas trans debe haber, no han posibilitado este tipo de servicios ni los han extendido al resto del país por falta de voluntad poítica.
Una nueva Ley de Salud Pública fue aprobada por el Parlamento cubano en diciembre de 2023. Activistas LGBTIQ y feministas esperaban que en ella quedaran resueltas, entre otras demandas, las necesidades médicas específicas de las personas trans. Campañas colaborativas como “Metiendo Cuerpos” y la creación de una “Agenda de Género” intentaron incidir en el anteproyecto de Ley, sin embargo, el texto legislativo aprobado no explicita nada al respecto.
Por esta razón, en enero de 2024 el Grupo Trans Masculinos de Cuba entregó una carta al MINSAP con el objetivo de impulsar una serie de cambios en esta nueva Ley, dirigidos a mejorar la atención médica que reciben las personas trans en la isla.
Una de las principales observaciones de este Grupo tuvo que ver con los artículos 66.1 y 66.2 del Capítulo V, Título II, los cuales expresan que el MINSAP aprueba los servicios y procederes de salud referidos a servicios estéticos electivos que se pueden ofrecer mediante cobro, siempre que no respondan a indicaciones médicas por enfermedades, secuelas por accidentes u otros hechos violentos, complicaciones de conductas diagnósticas o terapéuticas o las que comprometan la vida de las personas; y que el Reglamento de la Ley establece las regulaciones para la prestación y autorización de esos servicios cuando corresponda.
“Consideramos que en el artículo 66.1 y en el Reglamento de la Ley debe tomarse en cuenta las cirugías solicitadas por las personas trans para su proceso de transición (reafirmación de género), ya que el componente psicológico valida la necesidad de estas operaciones para mejorar la calidad de vida de dichas personas, que no acuden a este tipo de intervenciones quirúrgicas por una mera cuestión de embellecimiento.”, explicaron.
Sugirieron, además, que, en el caso de personas trans, operaciones y procedimientos estéticos como mastectomías, implantes de mamas, rinoplastias, feminización o masculinización facial, masculinización de pecho y abdomen, implantes de nalga, depilación láser y otros, debían ser comprendidos en el apartado de operaciones estéticas, libres de costo o con tarifas diferenciales.
También recomendaron la aprobación de histerectomías, orquiectomías y las llamadas cirugías de adecuación genital, como procedimientos quirúrgicos electivos para personas trans. Aclararon, a su vez, que tales intervenciones quirúrgicas no constituyen cirugías estéticas, pero pueden formar parte del proceso de modificación corporal que las personas trans necesitan.
Al mismo tiempo, abogaron por la eliminación del requisito de estar en TRH para acceder a estas cirugías, ya que no todas las personas trans necesitan, desean o pueden estar bajo ese tratamiento.
“El muy difícil acceso que tienen las personas trans en Cuba para acceder a cirugías de reafirmación de género se traduce en un deterioro de la salud mental y calidad de vida de las mismas, que en la búsqueda de modificar sus cuerpos acuden a métodos riesgosos que pueden conducirlas a la muerte.”, afirmaron.
En el Artículo 16.1 (Sección Primera) del Capítulo 3, Título I, sobre los derechos de los usuarios del sistema de salud pública, recomedaron adicionar: “Contar con servicios de movilidad que garanticen el acceso a las instituciones de salud, ya sea en casos de máxima emergencia como en el caso de usuarios que necesitan servicios médicos que solo se ofrecen en regiones lejanas para ellos”.
Sobre esto argumentan que: “Los servicios de atención integral para las personas trans han funcionado exclusivamente en La Habana, siendo un gran impedimento para las personas trans de otras provincias contar con una cobertura médica para recibir consultas especializadas (tanto de salud mental como de salud sexual y endocrinológica), comenzar y controlar su terapia hormonal y acceder a cirugías de reafirmación de género”.
De igual modo consideran que, como en el caso de las personas trans, existen otras personas con padecimientos que necesitan de servicios de salud que hasta el día de hoy se encuentran centralizados, o por limitaciones, solo funcionan en La Habana o en escasas provincias, por lo que, plantean, es necesario identificar en qué casos la dificultad de movilidad es una barrera para proteger el derecho a la salud de todas las personas y crear protocolos para que los usuarios, sea donde sea que residan, tengan la posibilidad de acceder a los servicios médicos que necesitan.
Frente al monopolio del CENESEX y la falta de transparencia en cuanto a la suspensión/reanudación de los servicios de atención sanitaria, la salud de población trans en Cuba que desea acompañamiento médico, queda subalternizada y en medio de una encrucijada de leyes, informes y estudios que demuestran cuán a la mano va la patologización de la infantilización y cuánto, ante una situación emergente, pueden verse menoscabados derechos tan básicos como la salud de quienes siempre han vivido en emergencia sanitaria.